Білоруський державний медичний університет
РЕФЕРАТ
На тему:
"Хірургічне лікування жовчнокам'яної хвороби"
МІНСЬК, 2008
Консервативне лікування ЖКХ звичайно дає лише тимчасовий ефект і не в змозі позбавити хворого від холелітіазу та його ускладнень. Не знайшли широкого застосування і такі ультрасучасні методи, як літотрипсія жовчних каменів за допомогою дистанційного ультразвукового впливу, тому хірургічне посібник є основою лікування ЖКХ.
Останнім часом, поряд з традиційними втручаннями, стали застосовувати лапароскопічні операції, що виконуються без широкої лапаротомії під контролем лапароскопа з використанням спеціального інструментарію. Такі операції (головним чином, холецистектомії) відрізняються рядом переваг. Хворі після лапароскопічного втручання майже не скаржаться на болі, і час їх перебування в стаціонарі може бути скорочено до 2-3 днів (з урахуванням амбулаторного проведення доопераційного дослідження). Проте використання лапароскопічної техніки показано, головним чином, хворим з неускладненими формами ЖКХ. До того ж у лапароскопічної хірургії зустрічаються частіше, ніж при традиційному лапаротомного доступі, важкі ятрогенні ускладнення, в тому числі пошкодження або навіть повне перетин гепатікохоледоха. Це ускладнення може зажадати багаторічного хірургічного лікування та іноді декількох повторних втручань у хворих, які до першої (лапароскопічної) операції аж ніяк не належали до розряду важких, а іноді взагалі не пред'являли скарг.
Негативною рисою лапароскопічних втручань є і та обставина, що вони обмежують можливості ретельної ревізії гепатікохоледоха, холедохотоміі і видалення з проток конкрементів, не діагностованих до операції, хоча лапароскопічна холедохографія і втручання на гепатікохоледоха в останні роки починають застосовуватися. Крім того, при лапароскопічних операціях на жовчних шляхах неможлива широка, в тому числі пальпаторная ревізія органів черевної порожнини, в результаті чого можуть бути переглянуті безсимптомно протікають невеликі пухлини шлунка, товстої кишки, що для хворих ЖКБ, зазвичай оперованих у другій половині життя, має істотне значення.
Хірургічна тактика при бессимптомной (латентної) ЖКБ не може вважатися остаточно розробленою. У минулому таких хворих виявляли лише при ревізії жовчного міхура під час лапаротомії, що здійснювалися з приводу інших захворювань. В останні десятиліття широко використовувана ультрасонографія нерідко виявляє безсимптомні конкременти в жовчному міхурі хворих, досліджуваних з іншого приводу. Показання до операції у безсимптомних носіїв жовчних конкрементів вважаються відносними. Разом з тим, слід враховувати, що у багатьох з них у подальшому можуть з'явитися скарги, пов'язані з ЖКБ, виникнути напад гострого холециститу. Іноді перші скарги бувають пов'язані з такими важкими ускладненнями, як обтураційна жовтяниця, холангіт або деструктивний панкреатит. Тому деякі хірурги рекомендують при латентному перебігу ЖКХ виділяти групу ризику, в якій показання до "профілактичному" втручання слід вважати обгрунтованими. До цієї групи відносять молодих пацієнтів, у яких багато шансів дожити доклінічних проявів ЖКХ і її ускладнень, а ризик холецистектомії мінімальний, хворих з великими (більше 1,5 см в діаметрі) конкрементами, що розташовуються в міхурі, хворих з блокадою протоки міхура, пацієнтів, у яких при УЗД виявляється розширення гепатікохоледоха (підозра на безсимптомний холедохолітіаз), діабетиків з високою ймовірністю важкого холангіту, осіб зі значним потовщенням і, особливо, звапнінням стінки жовчного міхура, що асоціюється з можливістю розвитку раку цього органу (карцинома жовчного міхура у 90% випадків виникає у носіїв каменів). У старечому віці і при наявності серйозних хронічних захворювань інших органів і систем холецистектомія при безсимптомному перебігу ЖКХ, як правило, не проводиться.
Зрозуміло, у випадках, коли каміння випадково виявляються в жовчному міхурі під час лапаротомії, здійснюваних з іншого приводу, симультанна холецистектомія, як правило, показана.
При неускладненому перебігу ЖКБ з наявністю тих чи інших симптомів (тупий біль в правому підребер'ї, напади жовчної кольки, диспептичні розлади) холецистектомію при відсутності загальних протипоказань до втручання слід вважати доцільною, в тому числі і у випадках терпимості для хворого наявних у нього суб'єктивних розладів. Як вже згадувалося, при неускладненому перебігу ЖКБ цілком припустимі й широко застосовуються лапароскопічні операції з урахуванням міркувань, що висловлювалися на початку цього розділу.
Хірургічна тактика при гострому холециститі протягом останніх десятиліть жваво дискутувалася в літературі і змінювалася в напрямку збільшення хірургічної активності. На жаль, при гострому холециститі питання про оперативне втручання вирішується складніше, ніж при апендициті, коли встановлений діагноз є безумовним показанням до негайної апендектомії. Це визначається наступними обставинами. Перш за все, за даними більшості статистик, після стихання гострого процесу, тобто в так званому "холодному" періоді, операція (холецистектомія) дає в 2-3 рази меншу летальність, ніж на висоті гострого запалення жовчного міхура. Це не можна не враховувати, хоча порівняльні дані отримані без випадкової вибірки. Крім того, протягом гострого холециститу характеризується значно меншою ймовірністю змертвіння і перфорації стінки органу в перші години і навіть дні захворювання, ніж при гострому апендициті, причому деякі досить авторитетні фахівці з хірургії жовчних шляхів стверджують, що практично кожен гострий напад холециститу можна купірувати своєчасними і вичерпними консервативними заходами і оперувати хворого з меншим ризиком у фазі ремісії. Більшість хірургів, тим не менш, вважають, що ризик виникнення небезпечних ускладнень при консервативному лікуванні гострого холециститу все ж реальний, особливо в похилому і старечому віці, а також при пізньому початку і неадекватності вживаються консервативних заходів. Нарешті, слід враховувати і та обставина, що під час екстреної операції з приводу гострого холециститу черговий хірург значно частіше, ніж при апендициті, може зіткнутися з непереборними для нього технічними труднощами й ускладненнями, які йому важко подолати без допомоги більш досвідчених колег, відсутніх у нічний час. До того ж ночі далеко не у всіх хірургічних установах працює рентгенівська служба, необхідна для здійснення показаної конкретному пацієнту субопераціонной холангиографии (наприклад, при виявленні розширення гепатікохоледоха).
Загальноприйнятою вважається наступна тактика лікування хворих на гострий холецистит. Якщо у лікаря швидкої допомоги при первинному огляді виникло припущення про гострому холециститі, хворий повинен бути негайно доставлений в хірургічний стаціонар без спроб купірування гострого нападу в домашніх умовах. Для ослаблення вираженого больового синдрому під час транспортування використовують спазмолітичні препарати і холод на область правого підребер'я. Вводити наркотики групи морфіну не рекомендується, оскільки вони викликають спазм сфінктера Одді і перешкоджають відтоку жовчі в ДПК.
Після прибуття в стаціонар оцінюють стан хворого. Відносно невелику частину пацієнтів, як правило, доставлених в пізні терміни після початку гострого нападу з явно несприятливим перебігом процесу і підозрою на гангрену, а, можливо, і перфорації жовчного міхура (тахікардія, сухий обкладений язик, різко виражені перитонеальні симптоми) після короткочасної (не більше 2-3 год) інтенсивної підготовки, спрямованої на компенсацію гострих порушень гомеостазу, направляють в операційну для невідкладного оперативного втручання. Решту хворих поміщають в палату і починають інтенсивне консервативне лікування. При цьому шлунок дренується назогастральним зондом і встановлюється система для тривалого внутрішньовенного крапельного введення. На праве підребер'я поміщають міхур з льодом (грілка протипоказана). Внутрішньовенно вводять розчини для відновлення електролітного балансу, спазмолітики і антибактеріальні засоби. У більш легких хворих із задовільною або середньої тяжкості загальним станом антибактеріальні засоби можуть використовуватися перораль. Найбільш ефективними при інфекції жовчних шляхів (холецистит, Хоанг) в даний час вважають цефтріаксон 1-2 г на добу в поєднанні з метронідазолом (1,5-2 г на добу), ампіцилін, сульбактам (до 5-6 г / добу) або амоксаціллін / клавуланат 3,6-4,8 г / сут.д.ругіе лікувальні засоби використовуються за спеціальними показаннями.
Вважається допустимим здійснювати консервативне лікування протягом 48 годин, обов'язково оцінюючи динаміку перебігу холециститу кожні 6 ч. Літніх хворих і людей похилого віку рекомендується оцінювати ще частіше (кожні 3-4 год).
Частіше всього протягом 1-2 діб консервативного лікування настає виразне поліпшення, що дозволяє провести операцію в плановому порядку через 10-15 днів після повноцінного обстеження хворого, купірування гострих явищ і підготовки до втручання. Якщо ж протягом двох діб інтенсивної терапії виразного поліпшення не настало або виникло погіршення, в тому числі і в більш ранні терміни, - показана холецистектомія на висоті нападу гострого холециститу. При цьому з урахуванням приводившихся вище міркувань вкрай небажано, щоб вона здійснювалася в нічний час силами тільки чергового персоналу.
Операція холецистектомії проводиться в умовах інтубаційної наркозу з релаксацією скелетної мускулатури. Для доступу до жовчних шляхах запропоновано безліч методів, основним з яких є косий розріз в правому підребер'ї за Кохер і верхня серединна лапаротомія, яка останнім часом використовується дедалі більшою кількістю хірургів. Існують два основні методи видалення жовчного міхура: холецистектомія "від шийки" і холецистектомія "від дна". При першому способі оператор спочатку знаходить правий край печінково-дванадцятипалої зв'язки, ідентифікує шийку жовчного міхура, виділяє і перетинає між затискачами протоки міхура, знаходить у трикутнику Кало міхурово артерію і перетинає її між лігатурами. При такій послідовності дій виключається попадання конкрементів з міхура в холедоха і зменшується крововтрата при відділенні міхура від печінки. Потім надсекается очеревина, що переходить з міхура на нижню поверхню печінки. При потягуванні за затиск, накладений на дистальний кінець пересеченного протоки міхура, міхур переважно тупим шляхом відділяється від печінки у напрямку ззаду наперед.
При холецистектомії "від дна" міхур спочатку захоплюється закінчать затиском за верхівку, після чого надсекается очеревина поблизу від переходу міхура на печінку. Потім при потягуванні за верхівку міхур відокремлюється від печінки, що може супроводжуватися більш інтенсивним кровотечею, ніж при виділенні міхура "від шийки", так як міхурово артерія попередньо не лигируется. Після підходу до шийки міхура дотується і перетинається міхурово артерія і в останню чергу - протоки міхура. Холецистектомія "від дна" зазвичай використовується в тих випадках, коли оператор з-за запального інфільтрату або великих зрощень не в змозі виділити протоки міхура і артерію в області печінково-дванадцятипалої зв'язки. Втім, ряд хірургів вважає холецистектомію "від дна" методом вибору, що сприяє попередженню пошкодження гепатікохоледоха і кровотеч з міхурово і печінкової артерій.
У разі великих технічних труднощів, що зустрілися під час холецистектомії з приводу гострого холециститу, а також загрозливого стану пацієнта допустимо обмежитися холецістотомія, видаленням конкрементів з порожнини міхура і подальшої холецістостомія з дренуванням порожнини міхура через черевну стінку. Видалення міхура в таких випадках слід проводити після стихання гострого запалення і додаткового дослідження жовчних шляхів.
Під час строкової або відстроченої операції хірург не повинен обмежуватися видаленням флегмонозно або гангренозно зміненого міхура. Надзвичайно важливим елементом втручання є, як уже згадувалося, ретельна оцінка стану гепатікохоледоха, особливо при його розширенні і значному рівні білірубіну крові. У цих випадках показана субопераціонная холангіографія через неперев'язаному куксу міхурової протоки або шляхом пункції холедоха. Якщо конкременти в протоці не виявляються, а контраст вільно проходить в ДПК, то показано дренування гепатікохоледоха тонким катетером через протоки міхура по А.В. Вишневському або Д.Л. Піковський, оскільки в перші дні після холецистектомії часто спостерігається спазм сфінктера Одді та небажана жовчна гіпертензія. При виявленні в холедоха раніше не діагностованих каменів здійснюється холедохотомія і камені видаляються з протоки за допомогою спеціальних ложок і щипців. Потім прохідність термінального відділу холедоха перевіряють проведенням в ДПК зондів і каліброваних бужів, після чого холедохотоміческое отвір частково вшивають і в протоку вводять Т-подібний дренаж Кера. У ложі міхура встановлюють дренаж, оповитий марлевою смужкою, який, як і дренаж холедоха, якщо такий вводився, виводять через окремі проколи черевної стінки. Після цього лапаротомного рана зашивається.
При неускладненому перебігу дренаж з області ложа міхура (з подпеченочного простору) віддаляється на 2-3 добу, дренаж по Піковський з гепатохоледоха, відділення жовчі за яким поступово зменшується, - через 12-14 діб, а Т-подібний дренаж зазвичай на третьому тижні після пробного його пережатия.
Неуменьшающимся відтік жовчі з протоки є свідченням неусунутій під час операції перешкоди у термінальному відділі холедоха (камінь, стриктура).
При відсутності ускладнень і правильному веденні хворі, оперовані з приводу гострого холециститу, можуть бути виписані, як правило, на другому тижні після втручання.
При хронічному холециститі, поточному з періодичними загостреннями інфекційного процесу в жовчному міхурі, холецистектомія у фазі ремісії є основним методом хірургічного лікування ЖКХ. При цьому як при доопераційному дослідженні, так і під час операції має бути ретельно оцінено стан гепатохоледоха для виключення супутнього холедохолітіаз і стриктури термінального відділу протоки, що порушує пасаж.
Іноді при тривалому перебігу хронічного холециститу виникають важко переборні труднощі при виділенні шийки жовчного міхура, протоки міхура, міхурово артерії, а також при відділенні міхура від нижньої поверхні печінки. Це буває пов'язано з далеко зайшли рубцевим процесом, запальним інфільтратом. У цій ситуації рекомендують відмовитися від класичної холецистектомії і розкрити міхур по нижній (вільної) поверхні від верхівки до вихідного відділу, видалити конкременти, посікти в межах можливого нижню і частково бічні стінки. Потім слизова оболонка верхньої стінки міхура, фіксована на нижній поверхні печінки, ретельно обробляється електрокаутером в розрахунку на її подальше відторгнення, а зона частково віддаленого міхура тампонують і дренується через черевну стінку. Таке втручання називається мукоклазіей.
При наявності каменів у загальній жовчній протоці холецистектомія повинна бути завершена холедохотоміі, видаленням каменів з гепатохоледоха і перевіркою прохідності термінального відділу холедоха за допомогою зондів і бужів. При тих чи інших сумнівах в безперешкодного відтоку жовчі в дванадцятипалу кишку холецистектомія при хронічному холециститі повинна бути закінчена біліодігестівние анастомозом: холедохотоміі або холедохоеюностоміей з виключеною по Ру петлею початкового відділу тонкої кишки. У 60-ті-70-ті роки минулого сторіччя найбільш популярною вважалася холедоходуоденостомія. Останнім часом більшість фахівців вважають за краще холедохоеюностомію. Після її виконання практично виключається закид в жовчні шляхи частинок харчових мас з ДПК, який може сприяти виникненню або підтримання холангіту.
Альтернативним методом відновлення прохідності жовчних шляхів після холецистектомії з приводу хронічного холециститу є розсічення з боку ДПК стенозованої фатерова сосочка разом зі сфінктером Одді (папілосфінктеротомія, папіллосфінктероіластіка). Ця частина втручання може здійснюватися після поперечної дуоденотоміі у вертикальній частині ДПК. Останнім часом методом вибору вважається ендоскопічна папілосфінктеротомія (ЕПСТ).
Так само, як і при гострому холециститі, холедохотомія повинна закінчуватися дренуванням холедоха Т-образним дренажем Кера.
У разі ускладнення ЖКБ (холедохолітіаз) обтураційна-ної жовтяницею і / або обтураційній холангітом показання до операції слід ставити, можливо, раніше, бажано протягом перших 7-10 днів після виникнення ускладнення, оскільки в подальшому функція печінки прогресивно погіршується, що істотно збільшує ризик втручання.
Термінове деблокування жовчних шляхів може бути досягнуто за допомогою ендоскопічної папиллосфинктеротомия, при якій вдається домогтися самостійного відходження защемленого в папилле конкременту, або ж ендоскопічно витягти камінь за допомогою кошики Дормой або інших пристроїв, що вводяться через операційний канал ендоскопа. При невдачі відновлення відтоку жовчі ендоскопічним шляхом виробляється лапаротомія, холецистектомія і холедохотомія з витяганням каменів з протоки. У запущених хворих, у яких не вдається відновити прохідність жовчної протоки, жовч відводиться назовні через Т-подібний дренаж. Щоб позбавити хворого від вкрай неприємною потреби пити власну жовч (у разі втрати жовчі назовні і припинення ентерогепатичній циркуляції неминуче наростання вкрай небезпечних обмінних порушень) хворому накладають мікрогастростому, через яку повертають в ШКТ витікаючу через дренаж жовч. Тільки після поліпшення стану хворого і компенсації функції печінки може бути зроблена операція накладення біліодігестівние анастомозу, що забезпечує повернення жовчі в ШКТ і відновлення ентерогепатичній циркуляції.
При виникненні гострої жовчнокам'яної непрохідності кишечника, що протікає по обтураційній типу, показана невідкладна операція, що полягає в ентеротоміі з видаленням защемленого жовчного конкременту. При задовільному стані хворого одночасно з цим може бути проведено і втручання на жовчних шляхах: холецистектомія з ретельним ушиванням отвори в тій частині кишечнику, куди відкривається холецістоентеральний свищ, і ревізією гепатохоледоха. Якщо ж стан хворого у зв'язку з гострою кишковою непрохідністю важке, втручання на жовчних шляхах, як правило, поєднане зі значними технічними труднощами, слід відкласти на більш пізній термін.
2. Гальперін Е.І., Кузовлев Н.Ф., Карангюлян С.Р. Рубцеві стриктури жовчних проток. - М.: Медицина, 1982.
3. Гепатобіліарна хірургія. Керівництво для лікарів / За ред. Н.А. Майстренко, А.І. Нечая. - СПб: Спеціальна література, 2002.
4. Корольов Б.А., Піковський Д.Л. Екстрена хірургія жовчних шляхів. - М.: Медицина, 2000.
5. Напалков П.М., Учваткін В.Г., Артем'єва М.М. Свищі жовчних шляхів. - Л.: Медицина, 1976.
6. Напалков П.М., Артем'єва М.М., Качурін В.С. Пластика термінального відділу жовчного і панкреатичного проток. - Д.: Медицина, 1980.
7. Родіонов В.В., Філомонов М.І., Могутнє В.М. Каль - Кулезний холецистит (ускладнений механічною жовтяницею). - М.: Медицина, 2001.
РЕФЕРАТ
На тему:
"Хірургічне лікування жовчнокам'яної хвороби"
МІНСЬК, 2008
Консервативне лікування ЖКХ звичайно дає лише тимчасовий ефект і не в змозі позбавити хворого від холелітіазу та його ускладнень. Не знайшли широкого застосування і такі ультрасучасні методи, як літотрипсія жовчних каменів за допомогою дистанційного ультразвукового впливу, тому хірургічне посібник є основою лікування ЖКХ.
Останнім часом, поряд з традиційними втручаннями, стали застосовувати лапароскопічні операції, що виконуються без широкої лапаротомії під контролем лапароскопа з використанням спеціального інструментарію. Такі операції (головним чином, холецистектомії) відрізняються рядом переваг. Хворі після лапароскопічного втручання майже не скаржаться на болі, і час їх перебування в стаціонарі може бути скорочено до 2-3 днів (з урахуванням амбулаторного проведення доопераційного дослідження). Проте використання лапароскопічної техніки показано, головним чином, хворим з неускладненими формами ЖКХ. До того ж у лапароскопічної хірургії зустрічаються частіше, ніж при традиційному лапаротомного доступі, важкі ятрогенні ускладнення, в тому числі пошкодження або навіть повне перетин гепатікохоледоха. Це ускладнення може зажадати багаторічного хірургічного лікування та іноді декількох повторних втручань у хворих, які до першої (лапароскопічної) операції аж ніяк не належали до розряду важких, а іноді взагалі не пред'являли скарг.
Негативною рисою лапароскопічних втручань є і та обставина, що вони обмежують можливості ретельної ревізії гепатікохоледоха, холедохотоміі і видалення з проток конкрементів, не діагностованих до операції, хоча лапароскопічна холедохографія і втручання на гепатікохоледоха в останні роки починають застосовуватися. Крім того, при лапароскопічних операціях на жовчних шляхах неможлива широка, в тому числі пальпаторная ревізія органів черевної порожнини, в результаті чого можуть бути переглянуті безсимптомно протікають невеликі пухлини шлунка, товстої кишки, що для хворих ЖКБ, зазвичай оперованих у другій половині життя, має істотне значення.
Хірургічна тактика при бессимптомной (латентної) ЖКБ не може вважатися остаточно розробленою. У минулому таких хворих виявляли лише при ревізії жовчного міхура під час лапаротомії, що здійснювалися з приводу інших захворювань. В останні десятиліття широко використовувана ультрасонографія нерідко виявляє безсимптомні конкременти в жовчному міхурі хворих, досліджуваних з іншого приводу. Показання до операції у безсимптомних носіїв жовчних конкрементів вважаються відносними. Разом з тим, слід враховувати, що у багатьох з них у подальшому можуть з'явитися скарги, пов'язані з ЖКБ, виникнути напад гострого холециститу. Іноді перші скарги бувають пов'язані з такими важкими ускладненнями, як обтураційна жовтяниця, холангіт або деструктивний панкреатит. Тому деякі хірурги рекомендують при латентному перебігу ЖКХ виділяти групу ризику, в якій показання до "профілактичному" втручання слід вважати обгрунтованими. До цієї групи відносять молодих пацієнтів, у яких багато шансів дожити доклінічних проявів ЖКХ і її ускладнень, а ризик холецистектомії мінімальний, хворих з великими (більше 1,5 см в діаметрі) конкрементами, що розташовуються в міхурі, хворих з блокадою протоки міхура, пацієнтів, у яких при УЗД виявляється розширення гепатікохоледоха (підозра на безсимптомний холедохолітіаз), діабетиків з високою ймовірністю важкого холангіту, осіб зі значним потовщенням і, особливо, звапнінням стінки жовчного міхура, що асоціюється з можливістю розвитку раку цього органу (карцинома жовчного міхура у 90% випадків виникає у носіїв каменів). У старечому віці і при наявності серйозних хронічних захворювань інших органів і систем холецистектомія при безсимптомному перебігу ЖКХ, як правило, не проводиться.
Зрозуміло, у випадках, коли каміння випадково виявляються в жовчному міхурі під час лапаротомії, здійснюваних з іншого приводу, симультанна холецистектомія, як правило, показана.
При неускладненому перебігу ЖКБ з наявністю тих чи інших симптомів (тупий біль в правому підребер'ї, напади жовчної кольки, диспептичні розлади) холецистектомію при відсутності загальних протипоказань до втручання слід вважати доцільною, в тому числі і у випадках терпимості для хворого наявних у нього суб'єктивних розладів. Як вже згадувалося, при неускладненому перебігу ЖКБ цілком припустимі й широко застосовуються лапароскопічні операції з урахуванням міркувань, що висловлювалися на початку цього розділу.
Хірургічна тактика при гострому холециститі протягом останніх десятиліть жваво дискутувалася в літературі і змінювалася в напрямку збільшення хірургічної активності. На жаль, при гострому холециститі питання про оперативне втручання вирішується складніше, ніж при апендициті, коли встановлений діагноз є безумовним показанням до негайної апендектомії. Це визначається наступними обставинами. Перш за все, за даними більшості статистик, після стихання гострого процесу, тобто в так званому "холодному" періоді, операція (холецистектомія) дає в 2-3 рази меншу летальність, ніж на висоті гострого запалення жовчного міхура. Це не можна не враховувати, хоча порівняльні дані отримані без випадкової вибірки. Крім того, протягом гострого холециститу характеризується значно меншою ймовірністю змертвіння і перфорації стінки органу в перші години і навіть дні захворювання, ніж при гострому апендициті, причому деякі досить авторитетні фахівці з хірургії жовчних шляхів стверджують, що практично кожен гострий напад холециститу можна купірувати своєчасними і вичерпними консервативними заходами і оперувати хворого з меншим ризиком у фазі ремісії. Більшість хірургів, тим не менш, вважають, що ризик виникнення небезпечних ускладнень при консервативному лікуванні гострого холециститу все ж реальний, особливо в похилому і старечому віці, а також при пізньому початку і неадекватності вживаються консервативних заходів. Нарешті, слід враховувати і та обставина, що під час екстреної операції з приводу гострого холециститу черговий хірург значно частіше, ніж при апендициті, може зіткнутися з непереборними для нього технічними труднощами й ускладненнями, які йому важко подолати без допомоги більш досвідчених колег, відсутніх у нічний час. До того ж ночі далеко не у всіх хірургічних установах працює рентгенівська служба, необхідна для здійснення показаної конкретному пацієнту субопераціонной холангиографии (наприклад, при виявленні розширення гепатікохоледоха).
Загальноприйнятою вважається наступна тактика лікування хворих на гострий холецистит. Якщо у лікаря швидкої допомоги при первинному огляді виникло припущення про гострому холециститі, хворий повинен бути негайно доставлений в хірургічний стаціонар без спроб купірування гострого нападу в домашніх умовах. Для ослаблення вираженого больового синдрому під час транспортування використовують спазмолітичні препарати і холод на область правого підребер'я. Вводити наркотики групи морфіну не рекомендується, оскільки вони викликають спазм сфінктера Одді і перешкоджають відтоку жовчі в ДПК.
Після прибуття в стаціонар оцінюють стан хворого. Відносно невелику частину пацієнтів, як правило, доставлених в пізні терміни після початку гострого нападу з явно несприятливим перебігом процесу і підозрою на гангрену, а, можливо, і перфорації жовчного міхура (тахікардія, сухий обкладений язик, різко виражені перитонеальні симптоми) після короткочасної (не більше 2-3 год) інтенсивної підготовки, спрямованої на компенсацію гострих порушень гомеостазу, направляють в операційну для невідкладного оперативного втручання. Решту хворих поміщають в палату і починають інтенсивне консервативне лікування. При цьому шлунок дренується назогастральним зондом і встановлюється система для тривалого внутрішньовенного крапельного введення. На праве підребер'я поміщають міхур з льодом (грілка протипоказана). Внутрішньовенно вводять розчини для відновлення електролітного балансу, спазмолітики і антибактеріальні засоби. У більш легких хворих із задовільною або середньої тяжкості загальним станом антибактеріальні засоби можуть використовуватися перораль. Найбільш ефективними при інфекції жовчних шляхів (холецистит, Хоанг) в даний час вважають цефтріаксон 1-2 г на добу в поєднанні з метронідазолом (1,5-2 г на добу), ампіцилін, сульбактам (до 5-6 г / добу) або амоксаціллін / клавуланат 3,6-4,8 г / сут.д.ругіе лікувальні засоби використовуються за спеціальними показаннями.
Вважається допустимим здійснювати консервативне лікування протягом 48 годин, обов'язково оцінюючи динаміку перебігу холециститу кожні 6 ч. Літніх хворих і людей похилого віку рекомендується оцінювати ще частіше (кожні 3-4 год).
Частіше всього протягом 1-2 діб консервативного лікування настає виразне поліпшення, що дозволяє провести операцію в плановому порядку через 10-15 днів після повноцінного обстеження хворого, купірування гострих явищ і підготовки до втручання. Якщо ж протягом двох діб інтенсивної терапії виразного поліпшення не настало або виникло погіршення, в тому числі і в більш ранні терміни, - показана холецистектомія на висоті нападу гострого холециститу. При цьому з урахуванням приводившихся вище міркувань вкрай небажано, щоб вона здійснювалася в нічний час силами тільки чергового персоналу.
Операція холецистектомії проводиться в умовах інтубаційної наркозу з релаксацією скелетної мускулатури. Для доступу до жовчних шляхах запропоновано безліч методів, основним з яких є косий розріз в правому підребер'ї за Кохер і верхня серединна лапаротомія, яка останнім часом використовується дедалі більшою кількістю хірургів. Існують два основні методи видалення жовчного міхура: холецистектомія "від шийки" і холецистектомія "від дна". При першому способі оператор спочатку знаходить правий край печінково-дванадцятипалої зв'язки, ідентифікує шийку жовчного міхура, виділяє і перетинає між затискачами протоки міхура, знаходить у трикутнику Кало міхурово артерію і перетинає її між лігатурами. При такій послідовності дій виключається попадання конкрементів з міхура в холедоха і зменшується крововтрата при відділенні міхура від печінки. Потім надсекается очеревина, що переходить з міхура на нижню поверхню печінки. При потягуванні за затиск, накладений на дистальний кінець пересеченного протоки міхура, міхур переважно тупим шляхом відділяється від печінки у напрямку ззаду наперед.
При холецистектомії "від дна" міхур спочатку захоплюється закінчать затиском за верхівку, після чого надсекается очеревина поблизу від переходу міхура на печінку. Потім при потягуванні за верхівку міхур відокремлюється від печінки, що може супроводжуватися більш інтенсивним кровотечею, ніж при виділенні міхура "від шийки", так як міхурово артерія попередньо не лигируется. Після підходу до шийки міхура дотується і перетинається міхурово артерія і в останню чергу - протоки міхура. Холецистектомія "від дна" зазвичай використовується в тих випадках, коли оператор з-за запального інфільтрату або великих зрощень не в змозі виділити протоки міхура і артерію в області печінково-дванадцятипалої зв'язки. Втім, ряд хірургів вважає холецистектомію "від дна" методом вибору, що сприяє попередженню пошкодження гепатікохоледоха і кровотеч з міхурово і печінкової артерій.
У разі великих технічних труднощів, що зустрілися під час холецистектомії з приводу гострого холециститу, а також загрозливого стану пацієнта допустимо обмежитися холецістотомія, видаленням конкрементів з порожнини міхура і подальшої холецістостомія з дренуванням порожнини міхура через черевну стінку. Видалення міхура в таких випадках слід проводити після стихання гострого запалення і додаткового дослідження жовчних шляхів.
Під час строкової або відстроченої операції хірург не повинен обмежуватися видаленням флегмонозно або гангренозно зміненого міхура. Надзвичайно важливим елементом втручання є, як уже згадувалося, ретельна оцінка стану гепатікохоледоха, особливо при його розширенні і значному рівні білірубіну крові. У цих випадках показана субопераціонная холангіографія через неперев'язаному куксу міхурової протоки або шляхом пункції холедоха. Якщо конкременти в протоці не виявляються, а контраст вільно проходить в ДПК, то показано дренування гепатікохоледоха тонким катетером через протоки міхура по А.В. Вишневському або Д.Л. Піковський, оскільки в перші дні після холецистектомії часто спостерігається спазм сфінктера Одді та небажана жовчна гіпертензія. При виявленні в холедоха раніше не діагностованих каменів здійснюється холедохотомія і камені видаляються з протоки за допомогою спеціальних ложок і щипців. Потім прохідність термінального відділу холедоха перевіряють проведенням в ДПК зондів і каліброваних бужів, після чого холедохотоміческое отвір частково вшивають і в протоку вводять Т-подібний дренаж Кера. У ложі міхура встановлюють дренаж, оповитий марлевою смужкою, який, як і дренаж холедоха, якщо такий вводився, виводять через окремі проколи черевної стінки. Після цього лапаротомного рана зашивається.
При неускладненому перебігу дренаж з області ложа міхура (з подпеченочного простору) віддаляється на 2-3 добу, дренаж по Піковський з гепатохоледоха, відділення жовчі за яким поступово зменшується, - через 12-14 діб, а Т-подібний дренаж зазвичай на третьому тижні після пробного його пережатия.
Неуменьшающимся відтік жовчі з протоки є свідченням неусунутій під час операції перешкоди у термінальному відділі холедоха (камінь, стриктура).
При відсутності ускладнень і правильному веденні хворі, оперовані з приводу гострого холециститу, можуть бути виписані, як правило, на другому тижні після втручання.
При хронічному холециститі, поточному з періодичними загостреннями інфекційного процесу в жовчному міхурі, холецистектомія у фазі ремісії є основним методом хірургічного лікування ЖКХ. При цьому як при доопераційному дослідженні, так і під час операції має бути ретельно оцінено стан гепатохоледоха для виключення супутнього холедохолітіаз і стриктури термінального відділу протоки, що порушує пасаж.
Іноді при тривалому перебігу хронічного холециститу виникають важко переборні труднощі при виділенні шийки жовчного міхура, протоки міхура, міхурово артерії, а також при відділенні міхура від нижньої поверхні печінки. Це буває пов'язано з далеко зайшли рубцевим процесом, запальним інфільтратом. У цій ситуації рекомендують відмовитися від класичної холецистектомії і розкрити міхур по нижній (вільної) поверхні від верхівки до вихідного відділу, видалити конкременти, посікти в межах можливого нижню і частково бічні стінки. Потім слизова оболонка верхньої стінки міхура, фіксована на нижній поверхні печінки, ретельно обробляється електрокаутером в розрахунку на її подальше відторгнення, а зона частково віддаленого міхура тампонують і дренується через черевну стінку. Таке втручання називається мукоклазіей.
При наявності каменів у загальній жовчній протоці холецистектомія повинна бути завершена холедохотоміі, видаленням каменів з гепатохоледоха і перевіркою прохідності термінального відділу холедоха за допомогою зондів і бужів. При тих чи інших сумнівах в безперешкодного відтоку жовчі в дванадцятипалу кишку холецистектомія при хронічному холециститі повинна бути закінчена біліодігестівние анастомозом: холедохотоміі або холедохоеюностоміей з виключеною по Ру петлею початкового відділу тонкої кишки. У 60-ті-70-ті роки минулого сторіччя найбільш популярною вважалася холедоходуоденостомія. Останнім часом більшість фахівців вважають за краще холедохоеюностомію. Після її виконання практично виключається закид в жовчні шляхи частинок харчових мас з ДПК, який може сприяти виникненню або підтримання холангіту.
Альтернативним методом відновлення прохідності жовчних шляхів після холецистектомії з приводу хронічного холециститу є розсічення з боку ДПК стенозованої фатерова сосочка разом зі сфінктером Одді (папілосфінктеротомія, папіллосфінктероіластіка). Ця частина втручання може здійснюватися після поперечної дуоденотоміі у вертикальній частині ДПК. Останнім часом методом вибору вважається ендоскопічна папілосфінктеротомія (ЕПСТ).
Так само, як і при гострому холециститі, холедохотомія повинна закінчуватися дренуванням холедоха Т-образним дренажем Кера.
У разі ускладнення ЖКБ (холедохолітіаз) обтураційна-ної жовтяницею і / або обтураційній холангітом показання до операції слід ставити, можливо, раніше, бажано протягом перших 7-10 днів після виникнення ускладнення, оскільки в подальшому функція печінки прогресивно погіршується, що істотно збільшує ризик втручання.
Термінове деблокування жовчних шляхів може бути досягнуто за допомогою ендоскопічної папиллосфинктеротомия, при якій вдається домогтися самостійного відходження защемленого в папилле конкременту, або ж ендоскопічно витягти камінь за допомогою кошики Дормой або інших пристроїв, що вводяться через операційний канал ендоскопа. При невдачі відновлення відтоку жовчі ендоскопічним шляхом виробляється лапаротомія, холецистектомія і холедохотомія з витяганням каменів з протоки. У запущених хворих, у яких не вдається відновити прохідність жовчної протоки, жовч відводиться назовні через Т-подібний дренаж. Щоб позбавити хворого від вкрай неприємною потреби пити власну жовч (у разі втрати жовчі назовні і припинення ентерогепатичній циркуляції неминуче наростання вкрай небезпечних обмінних порушень) хворому накладають мікрогастростому, через яку повертають в ШКТ витікаючу через дренаж жовч. Тільки після поліпшення стану хворого і компенсації функції печінки може бути зроблена операція накладення біліодігестівние анастомозу, що забезпечує повернення жовчі в ШКТ і відновлення ентерогепатичній циркуляції.
При виникненні гострої жовчнокам'яної непрохідності кишечника, що протікає по обтураційній типу, показана невідкладна операція, що полягає в ентеротоміі з видаленням защемленого жовчного конкременту. При задовільному стані хворого одночасно з цим може бути проведено і втручання на жовчних шляхах: холецистектомія з ретельним ушиванням отвори в тій частині кишечнику, куди відкривається холецістоентеральний свищ, і ревізією гепатохоледоха. Якщо ж стан хворого у зв'язку з гострою кишковою непрохідністю важке, втручання на жовчних шляхах, як правило, поєднане зі значними технічними труднощами, слід відкласти на більш пізній термін.
ЛІТЕРАТУРА
1. Альперович Б.І. Хірургія печінки і жовчних шляхів. - Томськ, 1997.2. Гальперін Е.І., Кузовлев Н.Ф., Карангюлян С.Р. Рубцеві стриктури жовчних проток. - М.: Медицина, 1982.
3. Гепатобіліарна хірургія. Керівництво для лікарів / За ред. Н.А. Майстренко, А.І. Нечая. - СПб: Спеціальна література, 2002.
4. Корольов Б.А., Піковський Д.Л. Екстрена хірургія жовчних шляхів. - М.: Медицина, 2000.
5. Напалков П.М., Учваткін В.Г., Артем'єва М.М. Свищі жовчних шляхів. - Л.: Медицина, 1976.
6. Напалков П.М., Артем'єва М.М., Качурін В.С. Пластика термінального відділу жовчного і панкреатичного проток. - Д.: Медицина, 1980.
7. Родіонов В.В., Філомонов М.І., Могутнє В.М. Каль - Кулезний холецистит (ускладнений механічною жовтяницею). - М.: Медицина, 2001.